Форма с загрузкой изображений и радиокнопками

Данные налогоплательщика

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Контактный номер телефона:

ИНН:

Паспорт налогоплательщика

Серия:

Номер:

Дата выдачи:

Кем выдан:

Адрес по прописке:

Период лечения: 2022 2023 2024

Справку об оплате мной медицинских услуг, оказанных следующим лицам:

Мне Моему супругу (е) Моим родителям Моим детям

Личные данные супруга(и)

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Документ:

ИНН Паспорт

Личные данные родителя

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Документ:

ИНН Паспорт

Личные данные родителя 2

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Документ:

ИНН Паспорт

Личные данные ребенка

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Документ:

ИНН Паспорт Свидетельство о рождении

Личные данные ребенка 2

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Документ:

ИНН Паспорт Свидетельство о рождении

Личные данные ребенка 3

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Документ:

ИНН Паспорт Свидетельство о рождении

Прошу выдать следующим способом:

Лично мне в клинике Направить на электронную почту Направить почтой по адресу

Вам необходимо перепроверить ваши данные, и данные лиц, которым были оказаны медицинские услуги, оплаченные вами

✖

Спасибо!

Ваше заявление принято. Документы будут готовы в течение 14 рабочих дней и направлены на указанную электронную почту.

Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю, что все персональные данные, указанные в заявлении, верны. Ошибок и описок не имеют. А также Вы подтверждаете, что все персональные данных третьих лиц, указанные в данном заявлении вы предоставляете с их добровольного согласия. Даю свою согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.